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武漢市人民政府辦公廳文件

武政辦[2001]266號

市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《武漢市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險辦法》的通知

各區(qū)人民政府，市人民政府各部門：
   市勞動和社會保障、財政局?jǐn)M訂的《武漢市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險辦法》，已報經(jīng)市人民政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

                               二〇〇一年十月三十一日

武漢市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險辦法
市勞動和社會保障局  市財政局
（二ΟΟ一年十月二十六日）
第一條  為提高職工和退休人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》(市人民政府令第126號，以下簡稱《基本醫(yī)療保險辦法》)第四十八條的規(guī)定，制定本辦法。
    第二條  本辦法所稱大額醫(yī)療保險，是指由市勞動和社會保障行政管理部門組織實施，職工和退休人員承擔(dān)繳費義務(wù)，在商業(yè)保險公司投保，幫助職工、退休人員減輕大額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的補(bǔ)充醫(yī)療保險。
    第三條  凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工、退休人員和財政供給的市直副局級以上人員，每人每月按5元的標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療保險費，投保1個月后，開始享受大額醫(yī)療保險待遇。
    第四條  職工的大額醫(yī)療保險費由用人單位按月從其工資中代扣，退休人員的大額醫(yī)療保險費由負(fù)責(zé)退休費發(fā)放的單位按月從其退休費(養(yǎng)老金)中代扣，與基本醫(yī)療保險費一并繳納。
    第五條  市勞動和社會保障行政管理部門代表職工、退休人員在商業(yè)保險公司投保，與商業(yè)保險公司簽訂大額醫(yī)療保險協(xié)議，明確投保人、被保險人和保險人的權(quán)利、義務(wù)。
    第六條  市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定的要求，負(fù)責(zé)大額醫(yī)療保險費的征繳，撥付，協(xié)助商業(yè)保險公司做好賠償?shù)扔嘘P(guān)工作。
    第七條  在一個保險年度內(nèi)，職工、退休人員住院、門診緊急搶救和在門診治療符合《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診治療部分重癥疾病規(guī)定》所列重癥疾病，其醫(yī)療費用在3萬元(不含3萬元)以上的，由保險人和被保險人按以下比例分段累加，共同負(fù)擔(dān)：
    (一)3萬元以上至10萬元(含10萬元)的部分，保險人賠付
94％，被保險人自付6％；
    (二)10萬元以上至20萬元(含20萬元)的部分，保險人賠付96％，被保險人自付4％；
    (三)20萬元以上的部分，保險人賠付98％，被保險人自付
2％。
    保險人在一個保險年度內(nèi)賠付給每個被保險人的醫(yī)療費用最高數(shù)額為30萬元。
    第八條  保險人賠付的醫(yī)療費用，由保險人與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)
結(jié)算；被保險人自付的醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
    第九條  在一個保險年度內(nèi)，被保險人住院、門診緊急搶救和在門診治療符合《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診治療部分重癥疾病規(guī)定》所列重癥疾病，在3萬元(含3萬元)以內(nèi)由個人自付的醫(yī)療費用(不含個人自付的起付標(biāo)準(zhǔn)數(shù)額的醫(yī)療費用和不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用)累計超過4000元(不含4000元)的，由保險人一次性給予1000元的補(bǔ)助。
    第十條  保險人應(yīng)按照本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍賠付醫(yī)療費用。對因病情需要，經(jīng)市勞動和社會保障行政管理部門批準(zhǔn)的藥品和診療項目目錄以外的藥品、診療項目的醫(yī)療費用，保險人也應(yīng)予賠付。
    第十一條  市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將征繳的大額醫(yī)療保險費及時撥付給保險人。被保險人醫(yī)療費用超過3萬元的，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議規(guī)定及時將有關(guān)情況和信息書面通知保險人。保險人應(yīng)在接到通知之日起2日內(nèi)建檔，并按規(guī)定向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)療費用。
    第十二條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在被保險人醫(yī)療終結(jié)之日起3個工作日內(nèi)填寫《大額醫(yī)療保險賠付申請表》，同時附醫(yī)療費用明細(xì)清單，報保險人審核。
    第十三條  保險人應(yīng)在接到賠付申請之日起3個工作日內(nèi)，對醫(yī)療費用進(jìn)行審核，并與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
    第十四條  保險人有權(quán)對所賠付的醫(yī)療費用進(jìn)行調(diào)查核實，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以積極配合，提供所需的相關(guān)資料。
    第十五條  被保險人未按時足額繳納大額醫(yī)療保險費，逾期達(dá)1個月的，保險人有權(quán)停止賠付醫(yī)療費用。用人單位和負(fù)責(zé)退休費發(fā)放的單位未按規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險費，給被保險人造成損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失。
    第十六條  本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
    第十七條  本辦法自發(fā)布之日起施行。