第一章總則
第一條為適應城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，促進醫(yī)療保障體系持續(xù)
健康發(fā)展，根據(jù)《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）和《省人民政府關于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（鄂政發(fā)〔2017〕9號）等文件精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條本市統(tǒng)籌范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）適用本辦法。
第三條建立居民醫(yī)保制度應當遵循以下原則:
（一）全覆蓋，保基本，充分體現(xiàn)制度定位與經(jīng)濟社會發(fā)展及人民群眾需求的有機統(tǒng)一。
（二）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，統(tǒng)一政策，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益。
（三）以收定支，收支平衡，略有結(jié)余，保證制度可持續(xù)。
（四）立足基本保險，兼顧不同層次，實現(xiàn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助等制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有效銜接。
第四條居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，居民醫(yī)�；饘嵭蟹旨壒芾怼２痰閰^(qū)、江夏區(qū)、東西湖區(qū)、黃陂區(qū)、新洲區(qū)居民醫(yī)�；饡河筛鲄^(qū)管理。
第五條各級人力資源社會保障部門（以下簡稱人社部門）是本市居民醫(yī)保工作的主管部門,負責居民醫(yī)保的政策制定、組織實施和管理等工作。各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱社保經(jīng)辦機構(gòu)）負責經(jīng)辦居民醫(yī)保日常業(yè)務工作；街道辦事處和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（以下簡稱街鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)居委會和村委會（以下簡稱社區(qū)村）、學校（含幼兒園，下同）在本區(qū)人民政府（含開發(fā)區(qū)、風景區(qū)、化工區(qū)管委會，下同）和社保經(jīng)辦機構(gòu)指導下經(jīng)辦有關業(yè)務工作。
第六條明確工作職責，形成工作合力，共同做好居民醫(yī)保工作。
各區(qū)人民政府負責本區(qū)居民醫(yī)保工作，指導街鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)村經(jīng)辦居民醫(yī)保業(yè)務；及時向社保經(jīng)辦機構(gòu)提供困難人員名單，組織各類困難人員統(tǒng)一參保和統(tǒng)一繳費；落實政府補助。
機構(gòu)編制部門負責落實居民醫(yī)保機構(gòu)編制調(diào)整工作，根據(jù)管理和經(jīng)辦工作需要，合理設置機構(gòu)、配置編制。各級社保經(jīng)辦機構(gòu)、街鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)村的編制和人員應當與居民醫(yī)保的實際工作量相適應。
發(fā)展改革部門負責將居民醫(yī)保工作納入國民經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃。
教育部門負責督促學校做好學生參保和代收代繳居民醫(yī)保費等工作。
公安部門負責定期提供本轄區(qū)城鄉(xiāng)戶籍人口和流動人口基本信息，依法打擊涉及醫(yī)療保險領域的保險詐騙犯罪。
地稅部門負責做好居民醫(yī)保個人繳納費用（包含困難人員個人繳費政府補助）的征收工作。
民政部門負責認定特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、特困優(yōu)撫對象、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人等困難人員身份，及時向區(qū)人民政府提供困難人員名單，按要求做好困難人員參保和繳費等工作。
財政部門負責完善居民醫(yī)保基金財務管理制度和會計制度，落實財政補助政策，并會同相關單位和部門做好居民醫(yī)�；鸬谋O(jiān)督管理工作，保障居民醫(yī)保信息化建設和居民醫(yī)保各項工作所需資金。
衛(wèi)生計生部門負責認定嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女和計劃生育特別扶助對象等困難人員身份，及時向區(qū)人民政府提供困難人員名單，按要求做好困難人員參保和繳費工作，并落實其特殊待遇補助政策；負責做好醫(yī)療服務管理和疾病應急救助工作。
扶貧部門負責認定農(nóng)村醫(yī)療保障精準扶貧對象，及時向區(qū)人民政府提供困難人員名單，按要求做好困難人員參保和繳費工作。
殘聯(lián)組織負責認定喪失勞動能力的殘疾人和享受最低生活保障的殘疾人身份，及時向區(qū)人民政府提供困難人員名單，按要求做好困難人員參保和繳費工作。
網(wǎng)信、經(jīng)濟和信息化、食品
藥品監(jiān)管、審計、法制、金融工作等部門應當根據(jù)各自職責配合做好居民醫(yī)保相關工作。
第七條按照標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中和服務延伸的原則，建立全市統(tǒng)一的信息一體化居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，覆蓋到街鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)村。推動居民社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費和即時結(jié)算等工作中的廣泛應用。推廣“互聯(lián)網(wǎng)++醫(yī)保”便民服務。政府對居民醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設、維護和改造升級給予專項經(jīng)費保障。
第二章覆蓋范圍及參保繳費
第八條職工醫(yī)保制度范圍外的其他城鄉(xiāng)居民，均納入居民醫(yī)保制度覆蓋范圍。
參加職工醫(yī)保有困難的靈活就業(yè)人員，可參加居民醫(yī)保。
第九條居民憑居民身份證或者戶口簿等證件在戶籍所在地或者居住地社會保險經(jīng)辦窗口辦理參保。加快推進網(wǎng)上辦理居民醫(yī)保業(yè)務工作。
新生兒父母任意一方參加本市基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費的，新生兒可在本市辦理居民醫(yī)保參保登記手續(xù)，免繳出生當年參保費用（次年以新生兒本人身份參保繳費）。
新生兒父母均未在本市參保繳費的，新生兒以本人身份參保繳費。
各類在校中小學生（含職業(yè)高中、中專和技校學生）、在園幼兒由學校統(tǒng)一組織參保和代收代繳居民醫(yī)保費。
各類全日制普通高等學校（含民辦高校、獨立學院、分校和高等職業(yè)技術學院）及科研院所（以下統(tǒng)稱高�？蒲性核┲薪邮芷胀ǜ叩葘W歷教育的全日制本專科學生和全日制研究生（以下統(tǒng)稱大學生），由高�？蒲性核y(tǒng)一組織參保和代收代繳居民醫(yī)保費。高�？蒲性核谏绫＝�(jīng)辦機構(gòu)指導下經(jīng)辦有關業(yè)務工作。
第十條居民醫(yī)保實行個人繳費和各級政府補助相結(jié)合為主的籌資方式。地方政府補助由市、區(qū)各承擔50%，其中，各類困難人員個人繳費補助由各區(qū)承擔。
第十一條居民醫(yī)保個人繳納的費用實行地稅征收（包含困難人員個人繳費政府補助）。
普通居民（大學生以外的其他居民，下同）實行跨年度提前繳費方式，大學生實行按學年度當期繳費方式。
居民每年繳費1次，正常繳費期限為每年的9月1日至12月31日（新生兒正常參保登記或者參保繳費期限為出生90日及以內(nèi)）。
第十二條各類居民按統(tǒng)一標準繳納居民醫(yī)保費，個人繳費標準為上上年度（n-2年，n為享受待遇年度）全市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的0.57%（計算結(jié)果四舍五入取整后由市人社部門每年向社會公布）。
個人繳費低于國家和省規(guī)定的標準時，按國家和省規(guī)定的標準執(zhí)行。
第十三條按規(guī)定應當享受居民醫(yī)保個人繳費補助的困難人員，由各區(qū)人民政府組織統(tǒng)一參保、統(tǒng)一繳費。
特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、特困優(yōu)撫對象、嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女、計劃生育特別扶助對象、農(nóng)村醫(yī)療保障精準扶貧對象和喪失勞動能力的殘疾人，個人繳費由區(qū)人民政府全額補助。
低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人，個人繳費由區(qū)人民政府定額補助。
區(qū)人民政府原定的其他困難人員個人繳費補助，仍由各區(qū)人民政府繼續(xù)予以保障。
上述困難人員若同時符合多種政府補助條件，按就高不就低的原則給予補助，不得重復享受。
第三章基金構(gòu)成及支付范圍
第十四條居民醫(yī)�；鹬饕蓚�人繳費、政府補助、基金利息和依法納入的其他收入構(gòu)成。
第十五條居民醫(yī)�；鹬Ц斗鲜〕青l(xiāng)基本醫(yī)療保險藥品目錄及診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄規(guī)定的普通門診、門診治療重癥（慢性）疾病和住院醫(yī)療費用。
第十六條符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準及以下的由個人支付；在起付標準以上的,由居民醫(yī)�；鸢幢壤Ц�，直至年度最高支付限額。
第四章醫(yī)保待遇
第十七條居民醫(yī)保待遇主要包括普通門診待遇、門診治療重癥（慢性）疾病待遇和住院待遇。
第十八條居民醫(yī)保待遇享受期。
（一）按規(guī)定參保繳費的居民醫(yī)保待遇享受期為：
普通居民為繳費次年的1月1日至12月31日。
出生90日及以內(nèi)辦理了參保登記或者參保繳費的新生兒，自出生之日起獨立享受當年的居民醫(yī)保待遇。
大學生為繳費當年的9月1日至次年的8月31日。大學生（含本市統(tǒng)籌范圍之外）畢業(yè)當年參加本市居民醫(yī)保的，繳費次月起享受居民醫(yī)保待遇。
（二）逾期參保繳費的居民醫(yī)保待遇享受期為：
上年度在本市參保繳費的本市戶籍居民，從繳費次月起享受當年余下月份的居民醫(yī)保待遇。
非本市戶籍居民和上年度未在本市參保繳費的本市戶籍居民，從繳費次月起的第7個月享受當年余下月份的居民醫(yī)保待遇。
逾期參保繳費的居民，醫(yī)保待遇不追溯。
第十九條使用乙類藥品發(fā)生的醫(yī)療費用，個人先支付10%，余額再按普通門診待遇、門診治療重癥（慢性）疾病待遇和住院待遇的規(guī)定執(zhí)行。
第二十條使用乙類診療項目發(fā)生的醫(yī)療費用，個人先支付10%，余額再按普通門診待遇、門診治療重癥（慢性）疾病待遇和住院待遇的規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條在異地非定點醫(yī)療機構(gòu)緊急搶救后住院和報備核準住院符合規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用，個人先支付10%，余額再按本辦法第十九條、第二十條和本辦法有關住院待遇的規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條普通門診待遇執(zhí)行下列規(guī)定：
（一）普通居民在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室就診不設起付標準，其他醫(yī)療機構(gòu)的門診起付標準年度累計額200元。居民醫(yī)�；鹬Ц侗壤秊�50%，年度支付限額400元。
普通居民在符合規(guī)定的定點基層醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，一般診療費納入居民醫(yī)保普通門診支付范圍。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站一般診療費標準為每人次（含一個療程）10元，村衛(wèi)生室一般診療費標準為每人次（含一個療程）5元，上述費用由居民醫(yī)�；鹬Ц�。
符合生育政策的門診產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用與普通門診醫(yī)療費用合并計算，執(zhí)行普通門診有關規(guī)定。
（二）大學生普通門診由居民醫(yī)�；鸢凑崭咝？蒲性核鶇⒈４髮W生人數(shù)給予定額補助（具體標準由市人社部門會同市財政部門根據(jù)基金結(jié)余情況提出意見，報市人民政府確定），高�？蒲性核凑罩Ц侗壤坏陀�70%、年度支付限額不低于400元的標準，支付大學生普通門診醫(yī)療費，具體辦法由各高校科研院所制定并報社保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
第二十三條建立門診治療重癥（慢性）疾病制度，具體辦法由人社部門另行制定。
第二十四條住院待遇執(zhí)行下列規(guī)定：
（一）起付標準:三級醫(yī)療機構(gòu)800元，二級醫(yī)療機構(gòu)400元，一級醫(yī)療機構(gòu)200元（社區(qū)衛(wèi)生服務中心級別高于一級的，執(zhí)行一級標準）。
特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、特困優(yōu)撫對象和喪失勞動能力的殘疾人，免除其起付標準費用。
一個保險年度內(nèi)，居民2次及以上在二級、三級醫(yī)療機構(gòu)住院的，從第二次住院開始，起付標準減半（不遞減，一級醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務中心不執(zhí)行起付標準減半的政策）。在定點醫(yī)療機構(gòu)（科室）間轉(zhuǎn)院，視同一次住院，執(zhí)行高級別醫(yī)療機構(gòu)起付標準，并分別執(zhí)行轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例。
（二）支付比例:三級醫(yī)療機構(gòu)60%；二級醫(yī)療機構(gòu)70%；一級醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務中心90%（社區(qū)衛(wèi)生服務中心級別高于一級的，執(zhí)行一級支付比例）。
享受最低生活保障的殘疾人住院醫(yī)療費用，居民醫(yī)�；鹬Ц侗壤岣�2%。
(三)符合生育政策的住院分娩醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金最高按700元/次的標準支付。
第二十五條在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費用并入住院醫(yī)療費用。
第二十六條兒童先天性心臟病等重大疾病醫(yī)療保障和農(nóng)村醫(yī)療保障精準扶貧對象的待遇執(zhí)行原政策規(guī)定。
區(qū)人民政府原定的待遇優(yōu)惠政策，仍由各區(qū)繼續(xù)予以保障。
第二十七條在一個保險年度內(nèi),居民醫(yī)�；鹄塾嬛Ц蹲罡呦揞~15萬元。
第二十八條居民醫(yī)�；鸩挥柚Ц逗拖刃兄Ц秷�(zhí)行《中華人民共和國社會保險法》的有關規(guī)定。居民醫(yī)保基金不予支付還包括以下情形：在非定點醫(yī)療機構(gòu)（科室）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用（緊急搶救后住院和報備核準的除外）；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)、住院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用。
第五章醫(yī)療服務管理和費用結(jié)算
第二十九條居民在定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)，社保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理。
第三十條普通居民、大學生分別持本人社會保障卡、居民身份證就醫(yī)。
第三十一條有下列情形需辦理轉(zhuǎn)、住院，應當報社保經(jīng)辦機構(gòu)備案或者核準：
（一）在定點醫(yī)療機構(gòu)（科室）之間轉(zhuǎn)院，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的；
（二）轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)（科室），由本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的。
第三十二條居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用通過居民醫(yī)保信息系統(tǒng)即時結(jié)算。
符合第三十一條第（二）項和在非定點醫(yī)療機構(gòu)（科室）緊急搶救后住院發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，治療結(jié)束后，及時持相關單據(jù)到社保經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算（大學生由高�？蒲性核械缴绫＝�(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算）。
第三十三條按照總額預算、過程管理、超支分擔、結(jié)余留用的原則，結(jié)合基金預算管理的相關規(guī)定全面推進付費總額控制。推進按病種付費、按人頭付費等復合型付費方式改革。
第六章基金管理
第三十四條居民醫(yī)�；饒�(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。居民醫(yī)保基金納入社會保險基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理。
第三十五條居民醫(yī)保基金的銀行計息執(zhí)行國家社會保險基金計息的有關規(guī)定。
第三十六條建立居民醫(yī)保調(diào)劑金制度，用于平衡市、區(qū)居民醫(yī)�；鹗罩АＪ�、區(qū)按上年度基金收入預算數(shù)的5%計提，調(diào)劑金累計總額達到全市上年度基金支出預算數(shù)的20%后暫停提��；累計總額低于20%時，恢復提取。
第三十七條建立居民醫(yī)�；饘徲嬛贫�，定期開展政策執(zhí)行、基金收支、基金管理和運行等方面的審計，保障基金安全。
第三十八條建立居民醫(yī)保繳費和待遇正常調(diào)整機制，使之與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民基本醫(yī)療保險需求相適應。
第三十九條建立居民醫(yī)保基金風險預警和防控制度，當基金當期結(jié)余率低于5%時，人社部門應當提出應對措施，報同級人民政府批準后實施，并報上級人社部門備案。
當基金支付不足時，人社部門應當及時提出政策調(diào)整意見，報同級人民政府批準后實施。
因重大疫情、災情和重大事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府另行安排資金解決。
第四十條建立居民醫(yī)�；鸨O(jiān)管和社會監(jiān)督機制，充分發(fā)揮政府相關部門、社保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管和社會各界的監(jiān)督作用。
第七章相關責任
第四十一條區(qū)人民政府、相關部門和單位、社保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員應當依法依規(guī)履行工作職責。
第四十二條定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當按照合理檢查、合理用藥、合理治療的原則為參保居民提供醫(yī)療服務。
第四十三條城鄉(xiāng)居民按規(guī)定參保繳費，按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。
第八章附則
第四十四條本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。人社部門應當會同相關部門和單位制定本辦法的具體配套辦法。
第四十五條本辦法自2017年9月1日起施行，有效期為5年。本市原制定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（含大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關規(guī)定同時廢止。
